La economía política de la reforma del sector salud en el Uruguay (2005-2012). Innovación y continuidad en la construcción de un estado social con inspiración desarrollista

Abstract

El sistema de salud en el Uruguay es una de las arenas político institucionales más complejas y resistentes al cambio. Históricamente, las transformaciones mayores dentro del sector han ocurrido bajo circunstancias de enorme presión política. Sin embargo, el Frente Amplio logró en su primer gobierno implementar una de las reformas sociales de mayor magnitud política desde la salida de la Dictadura. Esta reforma se orienta hacia el logro de la cobertura universal y a la integración de un estratificado sistema de protección social en salud. El nuevo sistema apunta a la organización de redes de servicios públicos y privados, con un fondo público financiador, bajo una fuerte orientación y contralor de los organismos estatales. La reforma crea un SNS, mediante el cual los trabajadores aportan de forma progresiva al financiamiento de los servicios de salud, generando cobertura de salud para ellos, sus familiares y al momento de la jubilación. Por el lado de la provisión, el SNIS establece el marco general para el funcionamiento de los servicios públicos y privados, bajo orientación del Ministerio de Salud. La reforma incrementa los controles públicos, a través de la JUNASA, con el propósito de establecer una lógica de funcionamiento diferente dentro del SNIS, que limite la competencia mercantil y se oriente por la cooperación y la complementación asistencial.La reforma tiene vocación universalista, de ampliación de derechos, y garantía en el acceso efectivo a la atención en salud. Desde el punto de vista de esta tesis, instaura un estado de nuevo tipo que combina elementos de Seguro Social y Servicio Nacional de Salud (SHI y NHS), creando un Estado Social Desarrollista (ESD) en el sector salud. El ESD sectorial promueve el acceso universal a servicios de salud, y cuenta con dispositivos institucionales novedosos, destinados a promover el acceso y el funcionamiento como sistema de los componentes públicos y privados que lo integran. Es un estado orientador, que guía la reestructuración progresiva de los servicios de salud, para la constitución de un sistema de salud “integrado”. El ESD que emerge con la reforma es un producto del tipo de coalición político social que la impulsa, liderada por un partido de izquierda e integrada por los productores de servicios mutuales y cooperativos. La coalición sociopolítica reformista es el factor explicativo central en este proceso de expansión de la matriz de protección social y de su nuevo marco regulatorio. Los elementos característicos del esquema político institucional uruguayo, unidos a la especial coyuntura política que lleva al Gobierno por primera vez a un Partido de izquierda, explican la rápida implementación de esta reforma, en un proceso graduado y secuencial. Pero el ESD no es un producto totalmente novedoso, ya que los nuevos dispositivos institucionales hunden sus raíces en los desarrollos previos del sistema de salud. La reforma trae consigo un cambio de la sustancia política de la coalición social que sustenta al nuevo sistema. El nuevo estado que emerge fusiona diversos componentes del viejo sistema de salud, incorporando las lógicas de los servicios públicos y sociales que eran predominantes, montándose sobre los dispositivos de la Seguridad Social y ampliando notablemente las competencias e instrumentos regulatorios a cargo del Estado