Epidemiología, pronóstico y tratamiento de pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea aneurismática: datos comparados de Uruguay y otros centros médicos de Latinoamérica

Abstract

Introducción: La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) continúa siendo una entidad de alta morbimortalidad, con heterogeneidad regional en incidencia, manejo y resultados. En Uruguay no existían datos de seguimiento prolongado y, a nivel latinoamericano, persisten controversias sobre la conducta óptima ante pacientes con aneurismas pequeños (≤5 mm). Objetivos: (i) Caracterizar clínica y morfo estructuralmente los aneurismas intracraneales de 5mm o menos (≤5 mm) en Latinoamérica, estimar la tasa de presentación con HSA en aneurismas ≤ 5 mm. Comparar resultados de los tratamientos endovascular, quirúrgico y conservador, e identificar predictores de rotura y de complicaciones. (ii) Describir el pronóstico a mediano plazo de una cohorte uruguaya de pacientes con HSAa diagnosticada entre 2019 y 2020 e identificar sus factores clínicos y sociales asociados al mal pronóstico. Métodos: Se llevaron a cabo dos estudios en paralelo: (A) uno multicéntrico, latinoamericano, retrospectivo que incluyó 1519 pacientes entre 2017 y 2023, con aneurismas ≤5 mm en 8 centros de 5 países. Se evaluaron variables clínicas, imagenológicas y terapéuticas, en búsqueda de identificar factores predictores de rotura del aneurisma, de complicaciones y de mal pronóstico. (B) El segundo, un estudio de una cohorte de 211 pacientes con HSAa en Uruguay, con seguimiento durante 3 años. Resultados: A. Estudio latinoamericano (≤5 mm): edad media 57 años (rango 13-98 años); siendo 56% mujeres. El 28% de los pacientes debutó con HSA. Tratamientos: 69% endovascular, 11% quirúrgico y 20% conservador. Observamos un 6% global de complicaciones (tratamiento endovascular 6% vs cirugía 11%; p=0,004). La mortalidad en el grupo de tratamiento endovascular fue de 8%, en el grupo de tratamiento quirúrgico fue de 11%, y en el grupo de seguimiento fue de 1%. La mortalidad y el mal pronóstico neurológico fueron mayores en pacientes con aneurismas rotos que en no rotos (mortalidad 18% vs 3%; p<0,001; mala evolución 31% vs 5%; p<0,001). Factores predictores independientes de ruptura: edad 40–60 años (OR:1,41), hipertensión arterial (OR:1,67), adicciones (OR:5,15), HSA previa (OR:1,90), morfología compleja (OR:2,73) y tamaño 3–5 mm (OR:2,08) (todos p<0,017). En pacientes con aneurismas no rotos tratados endovascularmente, la monoantiagregación se asoció con mayor mortalidad y peor evolución frente a doble antiagregación (p<0,001). La ocurrencia de complicaciones vinculadas al procedimiento se relacionó fuertemente con mortalidad (31% vs 7%; p<0,001) y mala evolución (41% vs 12%; p<0,001) independientemente del tipo de tratamiento realizado. B. Cohorte uruguaya (HSAa): la mortalidad acumulada a 3 años fue de 54,5%; con una buena evolución (mRS 0–2) en un 38% de los pacientes. Los predictores independientes de mala evolución a 3 años fueron: edad >65 años (RR:2,32), HSA grave (WFNS 4-5) al ingreso (RR: 2,80) y falta de acceso a rehabilitación (RR: 2,50). En los 156 pacientes tratados, la cirugía y la experiencia operatoria ≤10 aneurismas/año duplicaron el riesgo de complicaciones frente a embolización y >10/año (OR:2,4 cada uno), sin impacto independiente en mortalidad ni en evolución a largo plazo. Conclusiones: Este trabajo constituye el primer estudio multicéntrico latinoamericano sobre pacientes con aneurismas intracraneales de ≤5 mm y el primero con seguimiento nacional a 3 años de HSAa en Uruguay. Se observó que casi un tercio de los pacientes con aneurismas ≤5 mm debutaron con HSA, especialmente en presencia de factores clínicos y morfológicos de riesgo. Tanto la cirugía como la embolización fueron seguras en centros especializados, aunque las complicaciones se asociaron a peor pronóstico. En Uruguay, la mortalidad a 3 años fue elevada y el acceso a rehabilitación emergió como un determinante clave de la evolución funcional. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de protocolos estandarizados y de un abordaje multidisciplinario adaptado a la realidad regional.