Evaluación de nuevos radiofármacos PET en pacientes con cáncer de próstata

Abstract

Fundamentos: El cáncer de la próstata (CaP) es uno de los cánceres más frecuentes en el mundo y constituye la segunda causa de mortalidad por cáncer en el hombre en Uruguay. A pesar de la alta incidencia de cáncer de la próstata, todavía existe controversia en cuanto al significado de los exámenes de detección y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad. Objetivo: Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es el de evaluar nuevas técnicas de imagenología molecular mediante el uso de distintos radiofármacos PET que impacten significativamente en el manejo clínico de pacientes con cáncer de próstata en etapa de recaida bioquímica y de estadificación inicial. Pacientes y Métodos: Se estudiaron tres modelos clínicos. Modelo clínico 1: 11C-Colina vs 68Ga-DOTATATE PET/CT, en etapa de recaida bioquimica. Modelo clínico 2: 68Ga-PSMA-11 vs 11C-Colina PET/CT vs resonancia magnética (RM) pélvica, en etapa de recaida bioquimica. Modelo clínico 3: 18F-AlF-PSMA-11 vs 68Ga-PSMA-11 PET/CT, en etapa de estadificacion inicial. En cada modelo clínico se realizaron los correspondientes estudios PET/CT, con un intervalo no mayor a 2 semanas entre ellos, con dosis individualizadas de acuerdo con el radiofármaco y al peso del paciente. Se utilizó un equipo equipado con tomógrafo de 16 o de 64 cortes y las imágenes fueron reconstruidas mediante método iterativo con corrección por tiempo de vuelo. Medimos el valor de captación estándar (SUVmáx) y la relación lesión/fondo (SUVmáx ratio - SR) en todas las lesiones coincidentes. Se consideraron como patrón de referencia a las imágenes correlativas, histopatología y/o seguimiento clínico. Resultados Modelo clínico 1 (n=64): La tasa de detección global por paciente fue del 48.43% para 68Ga-DOTATATE y de 46.87% para 11C-Colina. Los resultados fueron concordantes en 53 casos (82.81%). El SUV máximo de la 11C-Colina fue significativamente mayor que el correspondiente al 68Ga-DOTATATE para todas las lesiones concordantes (n=130): 6.17 (1.70-15.50) versus 4.38 (1.37-26.70), mediana (rango), para cada radiofármaco, respectivamente (P < 0.0001). Los valores por paciente de sensibilidad y especificidad fueron los mismos para ambas técnicas: 0.82 (0.65 a 0.93) y 0.90 (0.73-0.98), respectivamente. Aunque se observó una tendencia hacia una menor sensibilidad para pacientes con niveles de PSA inferiores, la diferencia no fue estadísticamente significativa: 0.63 vs. 0.89; p=0.13. Se encontró una correlación significativa entre el SUVmáx de ambos trazadores (r = 0.41, n = 130, p <0.0001). Modelo clínico 2 (n=36): Ambos estudios fueron positivos en 18 pacientes (50%) y negativos en 8 pacientes (22%). Nueve pacientes fueron positivos solo con 68Ga-PSMA-11 (25%) y uno solo positivo con 11C-Colina (3%). La mediana del número de lesiones detectadas por paciente fue de 2 lesiones por paciente para el 68Ga-PSMA-11 (rango 0-93) y de 1 lesión por paciente, para la 11C-Colina (rango 0-57). El SR (Tumour to background ratio) en todas las lesiones concordantes (n=96) fue mayor para el 68Ga-PSMA-11 que para la 11C-Colina (110.3±107.8 y 27.5±17.1, media ± D.E, para cada radiofármaco, respectivamente P=0.0001). El número de lesiones detectadas por paciente fue significativamente menor para niveles de PSA < 3,3 ng/ml solo en el estudio con 11C-Colina, P=0.03. El número de lesiones detectadas para el 68Ga-PSMA-11 fue independiente de los niveles de PSA. Para la evaluación pélvica, se encontraron metástasis en 25 pacientes con 68Ga-PSMA-11 (69%), 21 pacientes con RM (58%) y 18 pacientes con 11C-Colina (50%). La RM fue muy útil en pacientes con lesiones no concluyentes o indeterminadas por PET/CT. Modelo clínico 3 (n=66): La tasa de detección general fue del 85% (56/66) tanto para 68Ga-PSMA-11 como para el 18F-AlF-PSMA-11 PET/CT. Se detectó al menos una lesión sospechosa de metástasis de cáncer de próstata en 20 (30%) y 21 (32%) de 66 pacientes para las imágenes de PET/CT con 68Ga-PSMA-11 y 18F-AlF-PSMA-11, respectivamente. Se detectaron un total de 145 lesiones extra-prostáticas por al menos un radiofármaco: 131 para 68Ga-PSMA-11 y 123 para 18F-AlF-PSMA-11. Se observaron focos hipercaptantes anormales en los siguientes sitios: próstata (n = 77), hueso (n = 56) ganglios linfáticos (n = 88) y pulmón (n = 1). En las lesiones concordantes (n = 177) se encontró una correlación significativa entre el SUVmáx de ambos radiofármacos (r = 0.90, P< 0.001). El SUVmáx y el SR de 18F-AlF-PSMA-11 fueron mayores en los focos óseos (n = 39) en comparación con el 68Ga-PSMA-11 (8,92 vs 7,2 y 13.0 vs 10.9 respectivamente, P = 0,02). Para la detección de metástasis sistémicas por paciente, los valores de sensibilidad con su IC del 95%fueron los mismos para ambas técnicas: 0,90 (IC 95%: 0,68-0,98). Calculamos una especificidad de 0,96 (IC del 95%: 0,85-0,99) y 0,94 (IC del 95%: 0,82-0,98) para 68Ga-PSMA-11 y 18F-AlF-PSMA-11, respectivamente. Conclusiones: 68Ga-DOTATATE vs 11C-Colina: La 11C-Colina y el 68Ga-DOTATATE PET/CT parecen poseer alta capacidad de detección de lesiones patológicas en la evaluación de los pacientes con cáncer de próstata en recaída bioquímica del cáncer de próstata, el 68Ga-PSMA detectó más lesiones por paciente que la 11C-Colina independientemente de los niveles de PSA. Se concluye además que el sistema PET/CT-MRI (3.0T) es una modalidad de imagen factible que potencialmente agrega información relevante útil con mayor precisión de diagnóstico. El 68Ga-PSMA-11 permite la potencial planificación de terapias mediante el concepto de "Theragnostics" con 177Lu-PSMA. 68Ga-PSMA vs 18F-AlF-PSMA-11: El PET/CT con 68Ga-PSMA-11 y 18F-AlF-PSMA-11 PET / CT demostraron ser técnicas de imagen clínicamente equivalentes para la evaluación de cáncer de próstata (CaP) primario de riesgo medio a alto con un gran potencial para la detección de diseminación metastásica que afectaría el manejo del paciente. Se necesitan más estudios prospectivos con cohortes más grandes para incluir completamente el PET/CT con PSMA en las guías de práctica clínica para la evaluación de pacientes con cáncer de próstata primario.