Pruebas no invasivas como predictor de respuesta terapéutica en pacientes cirróticos bajo betabloqueantes no cardioselectivos

Abstract

Introducción: La cirrosis es el estadío final de distintas enfermedades hepáticas crónicas y se asocia a una alta morbimortalidad. Inicialmente asintomática en la evolución agrega elementos de Hipertensión portal (HTP) que son la principal causa de mortalidad. Los betabloqueantes no cardioselectivos (BBNS) se utilizan como profilaxis del sangrado variceal con limitaciones para el monitoreo de la respuesta terapéutica. La cardiografía de impedancia (CI) evalúa la hemodinamia sistémica y la elastografía esplénica (EE) cuantifica la rigidez del bazo, y ambas podrían ser herramientas no invasivas para valorar la respuesta terapéutica. Objetivos: Describir los cambios hemodinámicos sistémicos mediante valoración hemodinámica no invasiva y de la rigidez esplénica con EE en pacientes cirróticos con profilaxis con BBNS e identificar predictores de respuesta terapéutica. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo y prospectivo de pacientes cirróticos con indicación de BBNS como profilaxis de sangrado variceal en el Hospital Central de las FFAA y el Programa Nacional de Trasplante Hepático de julio de 2022 a junio de 2023. Se realizó valoración hemodinámica por CI con Z_logic® (Exxer®, Argentina) y rigidez esplénica por EE con FibroScan® (Echosens®, Francia). Los pacientes se evaluaron previo al inicio del tratamiento, en titulación (dosis inadecuada) y a dosis adecuada (Frecuencia Cardíaca: 50-55 latidos/minuto, mayor dosis sugerida o tolerada). Se valoraron los episodios de descompensación a los 90 días y se compararon según el BBNS indicado. Se buscó correlación entre los cambios hemodinámicos y el descenso del valor de EE. Para el procesamiento de datos se utilizó STATA v.17.0 e IBM® SPSS® Statistics v. 22. Se obtuvo autorización del Comité de Investigación Institucional. Se tomó como significativa una p<0,05. Resultados: Se incluyeron 52 pacientes, la media de edad fue de 59,9 años y 54 % fueron mujeres. La Esteatosis Hepática Metabólica con un 43 % fue la etiología más frecuente. Al inicio 22 pacientes no recibían BBNS, 16 dosis inadecuada y 14 dosis adecuada. En el 88 % la indicación era profilaxis primaria y 53,7 % recibían carvedilol. En relación a la severidad, el 61,5 % de los casos fueron clasificados como Child-Pugh A, el 25 % como estadio B y el 13,5 % como estadio C, con un índice MELD-Na de 11,9 ± 4,3. En ausencia de tratamiento con BBNS los pacientes presentaron una hemodinamia sistémica no hiperdinámica: Gasto Cardíaco (GC), Resistencia Vascular Sistémica (RVS) y Presión Arterial Media normales. El estado hemodinámico basal fue diferente según el estadio de Child-Pugh (C-P) y el recuento plaquetario. El promedio de EE sin BBNS fue de 58,1 ± 17,7 kPa. Los valores de GC y RVS con BBNS a dosis adecuada no cambiaron, pero se modificaron la complacencia y elastancia aórtica, el acoplamiento ventrículo-arterial, así como el valor de rigidez esplénica que descendió a 44,5 ± 20,2 kPa (p: 0,006). Bajo dosis adecuadas cinco (12,2 %) pacientes presentaron complicaciones por HTP y todos recibían propanolol, con una diferencia significativa comparada con el carvedilol (p: 0,016). Conclusiones: Se describieron los cambios hemodinámicos y de rigidez esplénica pre y post BBNS. Constatamos diferencias hemodinámicas según estadío C-P y/o recuento plaquetario. A dosis adecuada se modificaron variables no relacionadas con el estado hiperdinámico y la rigidez esplénica que es el parámetro con cambios más significativos y puede utilizarse como herramienta para ajustar el tratamiento. Las complicaciones por HTP fueron más frecuentes bajo profilaxis con propanolol.

Background: Cirrhosis represents the terminal stage of various chronic liver diseases, associated with significant morbidity and mortality. Despite being initially asymptomatic, cirrhosis progresses to involve elements of Portal Hypertension (PH), a primary cause of mortality. Non-cardioselective beta-blockers (NCBB) are commonly utilized for the prophylaxis of variceal bleeding, but challenges persist in monitoring therapeutic responses. This study aims to assess systemic hemodynamic changes non-invasively using impedance cardiography (IC) and to quantify splenic stiffness through splenic elastography (SE) in cirrhotic patients undergoing NCBB prophylaxis. Additionally, the study seeks to identify predictors of therapeutic response. Methods: This prospective observational study was conducted at the Central Hospital of the Armed Forces and the National Hepatic Transplant Program between July 2022 and June 2023. Cirrhotic patients with indications for NCBB prophylaxis were included. Hemodynamic assessments employed IC with Z_logic® (Exxer®, Argentina), and spleen stiffness was measured using FibroScan® (Echosens®, France). Evaluations were conducted pre-treatment initiation, during titration (inadequate dose), and at an appropriate dose (Heart Rate: 50-55 beats/minute, higher suggested or tolerated dose). Decompensation episodes at 90 days were compared based on the prescribed NCBB. Correlation between hemodynamic changes and a decrease in SE value was explored. Statistical analyses utilized STATA v.17.0 and IBM® SPSS® Statistics v.22, with significance set at p < 0.05. Results: The study included 52 patients, with a mean age of 59.9 years, and 54 % were female. Metabolic Hepatic Steatosis was the most frequent etiology (43 %). Initial assessments revealed 22 patients without NCBBs, 16 with inadequate doses, and 14 with appropriate doses. Eighty-eight percent had primary prophylaxis indications, and 53.7 % received carvedilol. In relation to disease severity, 61.5% of cases were classified as C-P A, 25% as stage B, and 13.5% as stage C, with a mean MELD-Na score of 11.9 ± 4.3. In the absence of NCBB treatment, patients exhibited non-hyperdynamic systemic hemodynamics: Normal Cardiac Output (CO), Systemic Vascular Resistance (SVR), and Mean Arterial Pressure. Baseline hemodynamic status differed based on Child-Pugh stage and platelet count. The average SE without NCBBs was 58.1 ± 17.7 kPa. With appropriate NCBB doses, CO and SVR values remained unchanged, but arterial compliance, aortic elastance, ventricular-arterial coupling, and splenic stiffness decreased significantly to 44.5 ± 20.2 kPa (p: 0.006). Under appropriate doses, five (12.2 %) patients experienced complications from PH, all receiving propranolol, significantly different from carvedilol (p: 0.016). Conclusions: This study elucidates hemodynamic and splenic stiffness changes pre and post-NCBB prophylaxis in cirrhotic patients. The findings indicate variations in hemodynamics based on Child-Pugh stage and platelet count. Appropriate NCBB doses led to significant changes in variables unrelated to hyperdynamic status, with splenic stiffness showing the most pronounced alterations, suggesting its potential as a tool for treatment adjustment. Complications from PH were more prevalent under propranolol prophylaxis.