Prevalencia​ ​de​ ​errores​ ​de​ ​medicación​ ​en​ ​Medicina​ ​ ​Interna en​ ​un​ ​Hospital​ ​de​ ​Montevideo​ ​(2017)

Abstract

La seguridad del paciente ocupa un lugar cada vez más importante entre los objetivos de calidad en los sistemas de salud. Surge como iniciativa para prevenir eventos adversos producto de un error médico. Dentro de los errores médicos los errores de medicación son la causa más común. Objetivo general: Evaluar la prevalencia de errores de medicación en el paciente internado en salas de Medicina del Hospital Maciel, luego de la implementación de la historia clínica electrónica en un período que comprende de Julio a Septiembre 2017. Materiales y métodos: estudio observacional, descriptivo, prospectivo en pacientes mayores de 18 años hospitalizados entre Julio y Septiembre de 2017 en salas Pedro Visca y San Luis Gonzaga. Las variables utilizadas fueron: prescripción, administración y monitorización. Resultados​: de un total de 258 observaciones en 70 pacientes se observaron un total de 782 errores de los cuales 65% corresponden a errores de administración, 31% de prescripción y 4% monitorización. Los fármacos de alto riesgo más indicados fueron las heparinas e insulinas. Se detectaron EM con salbutamol siendo el fármaco con el cual más errores se cometieron en un 22%, seguido de bromuro de ipratropio 9% y fluticasona con un 7%. Del total de EM encontrados, el 0,77 % configuraron eventos adversos. Detectandose en 0,13% de los mismos un evento centinela por la vía incorrecta de administración de heparina, evento adverso grave que motivó ingreso a CTI y posteriormente llevó a la muerte del paciente. Conclusiones: los errores más frecuentes en el ámbito sanitario son los (EM), no así los eventos adversos; pero cuando estos ocurren fundamentalmente en fármacos de alto riesgo son los más graves, de ahí la importancia de trabajar en implementar estrategias de prevención.