Vasopresores no catecolaminérgicos en el manejo del shock: una revisión narrativa y metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados

Abstract

La refractariedad a catecolaminas es un final hemodinámico común a los diferentes tipos de shock, que deriva en la administración de altas dosis de estos, situación asociada a resultados clínicos desfavorables. Es de interés el uso de vasopresores no catecolaminérgicos, que actúan en diferentes vías de la contracción muscular lisa vascular, aportando un efecto vasopresor sinérgico. El objetivo es evaluar la respuesta a vasopresores no catecolaminérgicos en shock asociado al postoperatorio de cirugía cardíaca (POCC), sepsis y grandes quemados. Se realizó una búsqueda en las bases PubMed, LILACS, Embase y Cochrane Central Register de estudios clínicos y revisiones en pacientes adultos con shock séptico, POCC o asociado a grandes quemados y administración de al menos uno de los siguientes vasopresores: azul de metileno (AM), angiotensina II (AII), vasopresina (VP), terlipresina (TP). Se realizó una revisión narrativa y un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) para el análisis estadístico de variables hemodinámicas, efecto ahorrador de catecolaminas y mortalidad. Se incluyeron 137 artículos, 31 ECA se utilizaron para el metaanálisis. Del análisis cualitativo se observó un aumento de la presión arterial media (PAM) y resistencias vasculares sistémicas (RVS) con efecto ahorrador de catecolaminas para los 4 fármacos. El metaanálisis evidenció una disminución significativa de la mortalidad con AM (RR: 0,12 IC95%: 0,02;0,95) en pacientes con shock en el POCC. No hubo cambios en la mortalidad en shock séptico. Todos los fármacos aumentan la PAM y tienen efecto ahorrador de catecolaminas preservando la función cardíaca. Sus efectos sobre la mortalidad son menos claros.

Refractoriness to catecholamines is a final potential hemodynamic state for all types of circulatory shock leading to the administration of high doses of catecholamines, which is associated with poor clinical outcomes. The pathophysiology of systemic vasodilation is complex, in this sense, there is a rising interest in non-catecholaminergic vasopressors which target different vasoconstriction pathways, potentially resulting in a synergistic vasopressor effect. The purpose is to assess the hemodynamic and clinical response of patients with shock associated with sepsis, post cardiac surgery (POCC) and burns to non-catecholaminergic vasopressors. PubMed, LILACS, Embase and the Cochrane Central Register were searched. Clinical studies and reviews in adult patients with septic, postcardiac surgery and burns shock with the administration of at least one of the following non adrenergic vasopressors: methylene blue (MB), angiotensin II (AII), vasopressin (VP), terlipressin (TP) were included. A literature review and a meta-analysis of randomized clinical trials was done to analyze hemodynamic variables, catecholaminergic sparing effect and mortality 137 articles were included, 31 clinical trials for the metanalysis. The qualitative revision showed an increase in mean arterial pressure (MAP), systemic vascular resistance (SVR) and a catecholamine sparing effect for all vasopressors. Metanalysis results evidenced a significant decrease in mortality in shock postcardiac surgery with MB (RR: 0,12 IC95%: 0,02;0,95). Non-significant effects were shown for mortality in septic shock. All included vasopressors increase MAP resulting in a catecholamine sparing effect with no decrease in cardiac output. Effects on mortality are less precise.